Nom
de la course : |___________________________________________________________| Date
de la course : |__|__| |__|__| | 2 |
0 |__|__| Distance : |____________| Année
de naissance : |__|__|__|__| Sexe:
H |__| F |__| Nationalité(e)
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Payé
par : Chèque Bancaire |__| C.C.P. |__|
N'accepte pas que mon nom apparaisse dans le classement
qui sera
diffusé sur internet ou sur tout autre média, à l'issue
de cette épreuve. |__| Nom
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Adresse
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Code
Postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Pays
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Club
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numéro
de Licence (Obligatoirement saison en cours) : |______________|
Fédération
: |_________________________________| FFA ou UFOLEP,
FSGT, FSCF avec mentions «Athlétisme» (autorisation
médicale sur la carte licence ou étiquette autocollante
apposée sur celle-ci).
Date
d'obtention : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| (obligatoirement
saison en cours) Nombre
d'inscrit(s) animation* : |__|__| Rajouter
la participation aux animations. *Pasta Party, soirée dansante, etc. ...
Je
certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin
d'inscription. NB : Les coureurs non-licenciés devront joindre
au bulletin d'inscription une copie certifiée conforme d'un
certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied, du sport ou de l'athlétisme
en compétition datant de moins d'un an, conformément
à la page 3 du règlement CDR.
Fait
à _________________________ Date ___________________________ Signature
(Pour les mineurs, signature obligatoire du représentant légal et
autorisation parentale) Conformément
à l'article 27 de la loi Informatique et Liberté, vous disposez d'un droit d'accès
et de rectification pour toute information concernant notre fichier. |